Розділ 1. Моніторинг виконання рекомендацій щодо пріоритетів реформи на 2020 – травень 2021 року
1. Розпочати оцінювання якості надання медичних послуг на первинній ланці та внести відповідні зміни щодо обсягів надання первинної медичної допомоги (далі – ПМД) за його результатами.
Частково виконано
Станом на сьогодні якість медичної допомоги регулюється Порядком надання ПМД, затвердженим наказом Міністерства охорони здоров’я України (далі – МОЗ) від 19 березня 2018 року № 504.
Окрім цього, у 2021 році Національна служба здоров’я України (далі – НСЗУ) з метою наближення медичної допомоги до пацієнта розробила і запровадила новий пакет медичних послуг «Супровід та лікування дорослих та дітей, хворих на туберкульоз, на первинному рівні медичної допомоги», який не лише розширює можливості доступу пацієнтів цієї категорії медичних послуг, а й мотивує медичний персонал ПМД (завдяки встановленню коригувальних коефіцієнтів) надавати такі послуги. Також створено ресурс «Портал відкритих даних», розпорядником якого є і НСЗУ, який дає можливість відстежувати показники діяльності ПМД у реальному часі.
Загрози
Водночас до сьогодні не проведено комплексного оцінювання якості надання медичних послуг, яке б містило як об’єктивну складову – відповідність стандартам, так і суб’єктивну – опитування пацієнтів про різні аспекти надання ПМД. Відсутність такого оцінювання на цьому етапі не дає можливості адекватно, відповідно до виявлених прогалин відреагувати на проблеми в наданні ПМД, що виникають у процесі реформування, у результаті вони можуть «закріпитися» та набути системності, коли задекларована якість не відповідатиме об’єктивній ситуації.
2. Завершити впровадження нових фінансових механізмів за принципом «гроші йдуть за пацієнтом» на рівні спеціалізованої та високоспеціалізованої медичної допомоги (амбулаторного та стаціонарного рівнів) для всіх закладів охорони здоров'я (далі – ЗОЗ) без винятку з 2021 року.
Частково виконано
В Україні з квітня 2020 року запрацювала Програма медичних гарантій на всіх рівнях медичної допомоги. Наразі до гарантованого пакета входять такі медичні послуги: ПДМ, екстреної медичної допомоги, спеціалізованої та високоспеціалізованої медичної допомоги, медичної реабілітації, паліативної допомоги, медичної допомоги у зв’язку з вагітністю та пологами, Державна програма реімбурсації, а також додаткові чотири пакети медичних послуг, пов’язаних з наданням допомоги пацієнтам з COVID-19 та підозрою на нього.
При цьому на ринку медичних послуг створено умови для конкуренції: у Програмі медичних гарантій можуть брати участь надавачі як державної / комунальної форми власності, так і приватні провайдери та фізичні особи-підприємці (далі – ФОП). За 2020 рік НСЗУ виплатила понад 622 млн грн приватним закладам і лікарям-ФОП. 21 % від загальної кількості укладених договорів – приватні заклади.
За 2020 рік НСЗУ підписала 3 119 договорів із ЗОЗ, з них: 232 приватні медичні заклади; 401 лікар-ФОП; 2 486 комунальних закладів. За перший квартал поточного року НСЗУ уклала 3 081 договір із ЗОЗ, з них: 221 приватний медичний заклад, 392 лікарі-ФОП і 2 468 медичних закладів комунальної власності.
Загрози
Лишається гострим питання забезпечення сталості належного фінансування відповідно до потреб галузі. Затримка фінансування призводить до затримки виплат ЗОЗ за надані медичні послуги, а відповідно – до «компенсації» недофінансування пацієнтами.
3. Відпрацювати механізм маршрутизації пацієнтів.
Частково виконано
Маршрути пацієнтів деякою мірою прописані: у Програмі медичних гарантій за тим чи іншим напрямом, де вказані вимоги до організації надання медичної послуги, та у стандартах надання медичної допомоги за певними нозологіями. Саме поняття «клінічний маршрут пацієнта» закріплений у Методиці розробки та впровадження медичних стандартів медичної допомоги на засадах доказової медицини, затвердженій наказом МОЗ від 28 вересня 2012 року № 751.
Водночас чіткого алгоритму дій лікаря на різних рівнях надання медичної допомоги, яким би обов’язково керувалися лікарі, направляючи пацієнтів, наразі не розроблено. Однак зазначимо, що фахівці НСЗУ розробили чат-бот «Лікуйся» для онкохворих пацієнтів. Він допоможе кожному, хто зіткнувся з діагнозом рак молочної залози, зорієнтуватися, у якому медичному закладі, які медичні послуги і в якому обсязі можна отримати безоплатно. Це стосується як послуг з діагностики онкологічних захворювань, так і їх лікування. Користувач чат-боту зможе вибрати послугу, отримає покрокову інструкцію та необхідну інформацію.
Чітко розписаний маршрут пацієнта і в Стандартах медичної допомоги «Коронавірусна хвороба (COVID-19)» (наказ МОЗ від 28 березня 2020 року № 722).
Загрози
Відсутність розробленого, затвердженого й обов’язкового до виконання маршруту пацієнта може призвести до «затягування» у визначенні діагнозу та лікування, а також, що є сталою практикою, – відсутності зворотного зв’язку в ланці вузькі спеціалісти – лікар ПМД, що, з одного боку, підвищує вартість послуги, а з іншого – призводить до того, що лікарі ПМД «гублять» таких пацієнтів.
4. Створити ефективну систему екстреної медичної допомоги, яка відповідала б міжнародним стандартам: розробити та ухвалити закон про «доброго самаритянина», оновити технічне, інформаційне та кадрове забезпечення служби, облаштувати відповідно до міжнародних стандартів диспетчерські та лікарні інтенсивного лікування.
Частково виконано
У грудні 2020 року ухвалено постанову Кабінету Міністрів України (далі – КМУ) «Про норматив прибуття бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги на місце події», яка вкотре заклала підвалини змін у наданні екстреної медичної допомоги з 2021 року. Згідно з нею для оптимізації роботи екстреної допомоги виклики поділятимуться на чотири категорії залежно від стану пацієнта: критичні, екстрені, неекстрені і непрофільні.
Стан пацієнта та обставини подій виклику визначатиме диспетчер оперативно-диспетчерської служби центру екстреної медичної допомоги. Від цього залежатиме норма прибуття бригади швидкої. Водночас таку категоризацію розписано узагальнено, не ухвалено нормативних документів з чіткими алгоритмами дій для диспетчера, критеріями оцінювання стану пацієнта, кваліфікаційними вимогами до самого диспетчера. Не розроблено програм підготовки диспетчерів.
Загрози
Подібний розподіл уже діяв з 2013 року, коли було ухвалено закон про екстрену медичну допомогу, за яким виклики поділялися на екстрені та неекстрені. Оскільки нормативні документи так і не ухвалили, заплановані зміни були недієвими.
5. Завершити диджиталізацію галузі – забезпечити повний електронний документообіг у системі охорони здоров’я.
Частково виконано
Процес диджиталізації має широке впровадження в системі охорони здоров’я. Найбільших успіхів у цьому напрямі здобуто у cфері обігу лікарських засобів: Державний реєстр лікарських засобів України, що дозволяє перевірити реєстраційний статус будь-якого лікарського засобу в Україні та отримати іншу інформацію про нього; Реєстр ліцензій оптової та роздрібної торгівлі лікарськими засобами, де можна перевірити дані про видані ліцензії на оптову та роздрібну торгівлю лікарськими засобами; Ліцензійний реєстр з імпорту лікарських засобів тощо.
Загалом інформаційні системи вже працюють у сфері громадського здоров’я, закупівлі ліків, структурі НСЗУ. З квітня 2021 року розпочав роботу новий орган – Європейська виконавча агенція з охорони здоров’я та диджиталізації (European Health and Digital Executive Agency, HaDEA). Водночас повної диджиталізації галузі ще не досягнуто.
Загрози
Залишається гострим питання захисту персональних даних і реєстрів від спотворення та хакерських атак.
6. Створити власну систему трансплантації та забезпечити її розвиток в Україні.
Частково виконано
Операції з трансплантації органів в Україні стали можливими з квітня 2019 року, коли набув чинності Закон України «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо застосування трансплантації анатомічних матеріалів людині», який також регулює пересадку органів від померлої людини.
Відтоді, за даними МОЗ, в Україні щороку зростає кількість операцій з трансплантації органів: у 2019 році зробили 78 трансплантацій органів: 71 – нирки, 6 – печінки, 1 – серця; у 2020 році – 118 трансплантацій органів: 8 – серця, 19 – печінки, 91 – нирки, а також 138 операцій з трансплантації кісткового мозку. З січня 2021 року провели 37 трансплантацій нирки, 7 – печінки, 4 – серця. У 2021 році також суттєво (майже в п’ять разів) зросли видатки на трансплантацію: зі 112 до 502 млн грн; удвічі збільшилася кількість медичних закладів, які можуть робити трансплантацію в Україні.
З 1 січня 2021 року відповідно до рішення Уряду запрацювала Єдина державна інформаційна система трансплантації органів та тканин (ЄДІСТ), яка зіставляє лист очікування пацієнтів і донорські органи. Очікується, що завдяки цій системі Україна вже за три роки зможе досягти повної трансплантаційної незалежності, коли українцям не доведеться виїжджати за кордон для проведення операцій.
7. Продовжити розбудову та розвиток системи громадського здоров’я, особливо в таких напрямках, як профілактика неінфекційних захворювань, посилення законодавства з контролю над тютюном, шляхом імплементації Рамкової конвенції ВООЗ з боротьби проти тютюну та Директив ЄС 2014/40/ЄС і 2011/64/ЄС, впровадження європейських стандартів та практик у системі крові, а також у системі нагляду за інфекційними захворюваннями, забезпечивши максимальне охоплення населення імунопрофілактикою.
Частково виконано
Світова пандемія COVID-19 внесла свої корективи в розбудову системи громадського здоров’я в Україні: більшість зусиль (і організаційних, і фінансових) у 2020–2021 рр. було спрямовано на подолання пандемії, розбудову протиепідемічних організаційних структур. 4 лютого Верховна Рада України (далі – ВРУ) ухвалила в першому читанні законопроєкт № 4142 «Про систему громадського здоров’я», який має на меті створення повноцінної національної епідеміологічної служби.
Водночас за 2020–2021 рр. досягнуто прогресу і в інших питаннях громадського здоров’я, зокрема: 1 червня 2021 року ВРУ ухвалила в першому читанні комплексний антитютюновий законопроєкт № 4358, який ґрунтується на Рамковій конвенції ВООЗ із боротьби проти тютюну та Директиві 2014/40/ЄС, які передбачають обмеження на застосування тютюновою індустрією маркетингових технологій, спрямованих на підвищення привабливості тютюнових виробів, стимулювання продажів і створення ілюзії меншої шкоди. 30 вересня 2020 року ВРУ ухвалила законопроєкт № 3648 «Про безпеку та якість донорської крові та компонентів крові», який дозволить впровадження європейських стандартів і практик у системі крові в Україні. Проте досі не розв'язані питання протидії неінфекційним захворюванням.
З метою зменшення доступності усіх тютюнових виробів без винятку з 1 січня 2021 року акцизи на тютюнові вироби для нагрівання та сигарили були підвищені та гармонізовані з акцизними ставками на сигарети, також вперше запроваджено акциз на рідини (з нікотином і без) для електронних сигарет.
Виконання 7-річного плану підвищення податків на тютюнові вироби 2018-2025 відповідно до вимог Директиви 2011/60/ЄС продовжує демонструвати ефективність. Завдяки щорічному зростанню акцизів на тютюнові вироби на 20% кількість щоденних курців зменшилася з 6,3 млрд у 2017 р. до 5,5 млрд у 2020 р. згідно з Держстатом, а надходження від податків до Держбюджету зросли з 39,9 млрд грн до 54,7 млрд відповідно.
На виконання плану пріоритетних дій Уряду на 2021 рік, у відповідності до Регламенту Комісії (ЄС) 2019/649 «Про внесення змін до Додатку ІІІ до Регламенту (ЄС) № 1925/2006 Європейського Парламенту та Ради щодо трансжирних кислот, крім трансжирних кислот, що містяться в жирі тваринного походження», 2 червня 2021 Верховна Рада України зареєструвала проєкт Закону України № 5543 «Про внесення змін до деяких законів України щодо обмеження вмісту трансжирних кислот у харчових продуктах».
У відповідності до протидії хронічних неінфекційних хвороб, МОЗ України у 2021 затвердило Національну стратегію контролю онкологічних захворювань до 2030 року.
Загрози
Затягування ухвалення законопроєкту № 4358 ставить під загрозу імплементацію Директиви 2014/40/ЄС.
Ухвалення Закону України «Про безпеку та якість донорської крові та компонентів крові» від 12 червня 2020 року № 3648 поки не призвело до реформування системи безпеки крові, ймовірно, через відсутність нормативних документів, а також нових підходів до фінансування центрів крові та інших установ.
8. Створити єдину систему біобезпеки та біозахисту, спрямовану на захист здоров’я людини та навколишнього середовища від впливу небезпечних біологічних агентів, зокрема таких, що можуть призвести до надзвичайних ситуацій і загрожувати національній та міжнародній безпеці; розпочати розробку проєкту Закону України «Про біологічну безпеку».
Частково виконано
З метою поетапного створення єдиної системи біологічної безпеки та біологічного захисту, охорони життя і здоров’я людей та тварин, запобігання поширенню небезпечних інфекційних хвороб, своєчасного реагування на спалахи інфекційних хвороб відповідно до виконання зобов’язань у межах Угоди про асоціацію між Україною, з однієї сторони, та Європейським Союзом, Європейським співтовариством з атомної енергії і їхніми державами-членами, з іншої сторони, наприкінці 2019 року КМУ ухвалив Стратегію забезпечення біологічної безпеки та біологічного захисту за принципом «єдине здоров’я» на період до 2025 року та затвердив план заходів з її реалізації (розпорядження КМУ від 27 листопада 2019 року № 1416-р).
Реалізація Стратегії покликана: удосконалити національне законодавство з біобезпеки; поліпшити контроль за поширенням і дотриманням правил роботи з небезпечними біологічними речовинами; усунути прогалини в кадровому потенціалі; розробити і впровадити інформаційно-освітні заходи як для населення, так і для професійної спільноти; оновити методи роботи з небезпечними біологічними речовинами та відповідні інженерно-комунікаційні мережі. Окрім цього, у грудні 2020 році указом Президента України (від 10 грудня 2020 року № 560/2020) оновлено склад Комісії з біобезпеки та біологічного захисту при Раді національної безпеки і оборони України, яка має стати дієвим робочим органом та платформою для створення стратегічних документів у сфері біобезпеки та біологічного захисту в Україні.
Проєкт Закону України «Про біологічну безпеку та біологічний захист» розроблено експертною групою ОБСЄ за участі представників МОЗ, Центру громадського здоров’я України та інших установ і подано на розгляд керівництва МОЗ.
Загрози
Ухвалення комплексного Закону України «Про біологічну безпеку та біологічний захист» за принципом «єдине здоров'я» потребує значної консолідації як експертного середовища, так і політичної волі. Окрім цього, жодна система не буде працювати без належного державного фінансування.
Інша загроза полягає в тому, що Закон України «Про біологічну безпеку та біологічний захист» тісно пов'язаний із Законом України «Про громадське здоров'я», який також не рухається у ВРУ через відсутність єдиного експертного та стратегічного бачення цієї системи.
9. Забезпечити розбудову системи оцінювання медичних технологій, що дозволить ухвалювати ефективні стратегічні рішення у сфері охорони здоров’я на підставі показників клінічної ефективності, економічної доцільності та організаційних проблем застосування лікарських засобів, медичних виробів та інших медичних технологій.
Виконано
2020 рік став результативним для розбудови системи оцінювання медичних технологій в Україні завдяки напрацюванню відповідних нормативно-правових актів. Наразі ухвалені такі: постанова КМУ від 23 грудня 2020 року № 1300 «Про затвердження Порядку проведення державної оцінки медичних технологій» та Настанова з державної оцінки медичних технологій для лікарських засобів (наказ МОЗ від 29 березня 2021 року № 593).
Це дозволить раціонально витрачати кошти державного бюджету та використовувати лише ті медичні технології, що мають найвищу цінність для кожного пацієнта та суспільства. При цьому цінність визначатиметься за чіткими правилами, прозоро та об’єктивно, з охопленням інтересів усіх зацікавлених сторін.
10. Завершити реформування медичної освіти на всіх рівнях відповідно до європейських стандартів – для медсестринства, лікарів та управлінських кадрів.
Не виконано
Поки питання реформування медичної освіти лишаються предметом дискусії та декларацій. Проєкт наказу МОЗ «Про затвердження Положення про інтернатуру» так і не затверджено. Наразі основні вимоги до організації процесу навчання в інтернатурі продовжують базуватися на Положенні про спеціалізацію (інтернатуру) випускників вищих медичних і фармацевтичних закладів освіти III–IV рівнів акредитації медичних факультетів університетів, затвердженому наказом МОЗ «Про затвердження Положення про фармацевтичних закладів освіти ІІІ–IV рівня акредитації медичних факультетів університетів» від 19 червня 1996 року № 291, зареєстрованому в Міністерстві юстиції України ще 3 грудня 1996 року № 696/1721.
Загрози
Відсутність реформи медичної освіти суттєво гальмує впровадження системних змін у системі охорони здоров’я України. Ефективна кадрова політика є однією з найважливіших складових реформування галузі, оскільки лише якісно підготовлені професіонали можуть здійснювати реформи у сфері охорони здоров’я відповідно до сучасних викликів на шляху до євроінтеграції України.
11. Запровадити систему професійного ліцензування для лікарів та забезпечити розвиток лікарського самоврядування як інституту регулювання якості медичної послуги та захисту прав медичних працівників.
Частково виконано
Ще у 2019 році ухвалено наказ МОЗ від 22 лютого 2019 року № 446 «Деякі питання безперервного професійного розвитку лікарів», який забезпечує зміни в процедурі атестації лікарів у контексті їх безперервного професійного розвитку (далі – БПР): з 1 січня 2020 року кожен лікар упродовж року має набрати щонайменше 50 балів БПР. Бали нараховуються за різні види навчання, які лікар вільно обирає на основі запропонованого МОЗ переліку видів діяльності. Загалом кількість балів не обмежена, проте щорічний обов’язковий мінімум – 50 балів.
Лікарі, які значно перевищують кількісні і якісні вимоги до БПР, можуть позачергового отримати вищу категорію. Відтепер лікар щороку має записувати в освітнє портфоліо своє навчання та засвідчувати його в керівника свого закладу. Бали в портфоліо обліковуються відповідно до додатка 5 до Порядку проведення атестації лікарів. На практиці досить часто це перетворюється на «гонитву за сертифікатами», коли змістова частина майже нікого не турбує.
Питання лікарського самоврядування залишається відкритим – ефективної діяльності профільних асоціацій, які брали б на себе і професійний розвиток, і участь в акредитації / ліцензуванні, і захист прав членів асоціацій тощо, так і не забезпечено.
Загрози
Відсутність ефективної системи ліцензування та акредитації, а також лікарського самоврядування створює загрози забезпеченню якості медичної послуги.
12. Забезпечити впровадження Міжнародної класифікації функціонування, обмежень життєдіяльності та здоров'я (далі – МКФ) та розпочати повноцінну реформу реабілітації та встановлення інвалідності (далі – МСЕК).
Частково виконано
Станом на сьогодні в Україні лише затверджено переклад МКФ і проведено низку тренінгів для лікарів, фізичних терапевтів, ерготерапевтів, а також розробників політики щодо застосування МКФ. Впровадження МКФ планується до 2023 року. Повноцінної реформи реабілітації та встановлення інвалідності (МСЕК) так і не відбулося.
13. Терміново та невідкладно налагодити ефективну систему закупівлі ліків, у тому числі за міжнародними контрактами, залучивши ДП «Медичні закупівлі» до цього процесу.
Частково виконано
В Україні 25 жовтня 2018 року створено ДП «Медичні закупівлі України» (далі – ДП МЗУ) з метою забезпечення прозорого й ефективного механізму закупівлі ліків. Ймовірний конфлікт між керівництвом МОЗ та ДП МЗУ знижував ефективність роботи цієї інституції. Виникали серйозні проблеми із закупівлею життєво важливих ліків, у тому числі вакцини проти COVID-19. Рахункова палата України на початку 2021 року провела аудит діяльності ДП МЗУ (звіт буде оприлюднено в липні 2021 року).
14. Забезпечити прозорі відбіркові конкурси на керівні посади НСЗУ, Центру громадського здоров'я України, керівників структурних підрозділів МОЗ, як це передбачено чинним законодавством.
Не виконано
Конкурсні відбори у 2020 році проводилися закрито та у вигляді скороченої процедури у зв'язку з пандемією COVID-19. На сайті МОЗ за 2020 рік інформація про оголошення конкурсів відсутня. У 2021 році конкурсні відбори відновилися, але були закритими.
15. Запровадити загальний підхід «здоров'я у всіх політиках», як це задекларовано в Угоді про асоціацію України з Європейським Союзом.
Не виконано
Принцип «здоров'я у всіх політиках» є лише декларативним.
Розділ 2. Основні виклики в реалізації реформи станом на зараз (час проведення моніторингу)
Незважаючи на те, що Уряд та Президент України визначає реформу системи охорони здоров’я одним з пріоритетних напрямів реформування, у системі охорони здоров’я залишається дуже багато нерозв’язаних питань. По суті сталими можна назвати лише зміни на первинній ланці і то без якісної складової, що може, зрештою, мати негативні наслідки: фінансування зросло, а якість медичних послуг у кращому випадку лишилася на тому ж рівні.
Не розв'язані кадрові питання: від реформування медичної освіти (на всіх рівнях) до ліцензування та акредитації медичної діяльності, розвитку професійного самоврядування. Не можна забезпечити зміни в системі, не забезпечивши її високопрофесійними кадрами.
Гостро стоїть питання безперервності забезпечення якісними ліками. Конфліктні міжвідомчі ситуації, зрештою, негативно впливають на пацієнта, лишаючи його без ліків.
Пріоритет заходів з подолання пандемії COVID-19 знову змістив акценти в сторону протидії інфекційним захворюванням, хоча актуальність протидії неінфекційним захворюванням залишається гострою.
Навіть у період пандемії та актуалізації питання посилення протиепідемічного захисту система громадського здоров'я послуговується старими нормативними актами, які не мають жодного сенсу в сучасних умовах. Закон про громадське здоров'я так і не ухвалено.
Гостро стоїть питання доступності медичної допомоги в зоні конфлікту.
0 коментарів
Коментарі мають можливість залишати авторизовані користувачі
Розділ 3. Рекомендації щодо пріоритетів реформи на 2021–2022 рр. (наступний річний період, до URC 2022)
Моніторинг виявив, що, незважаючи на зусилля з впровадження змін в охороні здоров’я в Україні, істотного прогресу в ключових напрямах протягом 2020–2021 рр. не відбулося (помітка «Частково виконано» здебільшого означає наявність точкових змін, які лише частково охоплюють відповідні рекомендації). Тож попередній перелік рекомендацій (на 2020–2021 рр.) лишається актуальним й надалі.
Пріоритетними кроками реформи системи охорони здоров’я на найближчий час мають стати:
Провести оцінювання якості надання медичної допомоги на первинній ланці. Запровадити індикатори якості надання медичних послуг на первинній ланці та прив’язати їх до коригуючих коефіцієнтів.
Розробити та затвердити маршрутизацію пацієнтів.
Завершити реформування екстреної медичної допомоги, яка відповідала б міжнародним стандартам, розробити кваліфікаційні вимоги та тренінги для диспетчерів.
Розробити стратегію кадрового забезпечення системи охорони здоров'я на всіх рівнях.
Запровадити посаду медсестри з розширеними повноваженнями.
Провести аудит системи безперервного професійного розвитку лікарів, визначити чіткі критерії для атестації медичних кадрів.
Сприяти розвитку професійних асоціацій.
Внести зміни в довідник кваліфікаційних характеристик професій (особливо в розділ про керівників системи охорони здоров'я), узгодивши їх з програмами підготовки керівних кадрів (229 – громадське здоров'я; 073 – менеджмент в охороні здоров'я та 281 – публічне управління та адміністрування).
Завершити впровадження системи оцінювання медичних технологій, що дозволить ухвалювати ефективні стратегічні рішення у сфері охорони здоров’я на підставі показників клінічної ефективності та доказовості.
Ухвалити законопроєкти про громадське здоров'я, про біологічну безпеку та біологічний захист, про охорону здоров’я населення від шкідливого впливу тютюну (№ 4358), а також інші нормативні акти в системі громадського здоров'я.
0 коментарів
Коментарі мають можливість залишати авторизовані користувачі
Коментарі мають можливість залишати авторизовані користувачі